"في ذلك اليوم كانت القصة على النحو التالي. وجدت امرأة تبلغ من العمر 45 عامًا نفسها فجأة في المستشفى ، ليس لأنها مرضت ، ولكن لأن والدتها ، التي كانت تعيش معها حتى ذلك الحين ، توفيت فجأة. تم العثور على الفتاة وحيدة في المنزل ، على كرسي متحرك ، غير قادرة على شرح حالتها ومن الواضح أنها لا تملك الوسائل لرعاية نفسها على أساس يومي دون مساعدة. لم يعرفها أحد ، لم يكن هناك عائلة ، ولا أقارب ، ولا جيران ، ولا حتى طبيب يعرفها. كان القائم بأعمال المبنى يعرف شيئين عنها فقط: لقد ساءت حالتها الحركية تدريجيًا ، وكانت لا تزال تمشي قبل 4 أو 5 سنوات ، ولمدة عامين احتاجت إلى عصا للتنقل ولم يكن ذلك سوى بضعة أشهر. تحركت فقط على كرسي متحرك. أما بالنسبة لقدرته على التواصل ، فقد كان ذلك دائمًا بدائيًا ، على حد قوله ؛ وكانت الأم ستخبره بأن ابنتها تعاني من مشاكل نفسية خطيرة. لقد كان المستشفى هو الملاذ الأول. بسبب نقص المساحة في قسم الطب النفسي بالقطاع ، وجدت المريضة نفسها في المستشفى في الطب. كمحترفين جيدين ، انتهز الأطباء المسؤولون الفرصة لتقييم حالته العامة. لقد سعوا إلى فهم سبب عدم نجاحها. قالوا إن لديها مرضًا تدريجيًا يضغط ببطء على النخاع الشوكي عند مستوى عنق الرحم. إذا تركنا الأمور تسير ، فإنها ستصبح مشلولة. اقترحوا إجراء عملية جراحية لتطهير قناة النخاع ومحاولة إيقاف هذا التطور غير المواتي. لكنهم لم يتمكنوا من معرفة رأي المريضة في الأمر وكانوا قلقين بشأن إجراء الجراحة لها دون موافقتها. هل يجب تأجيل أي تدخل لأنها لم تكن قادرة على الموافقة المستنيرة؟ أم يجب أن يجروا لها الجراحة لصالحها المفترض وأن يتخذوا القرار نيابة عنها ، حتى ضدها ، لأنهم شعروا أنها كانت مترددة إلى حد ما في فكرة التدخل. لكن هل فهمت كل رهانات القرار؟ أما الطبيب النفسي ، الذي تم استدعاؤه للإنقاذ ، فقد أكد أنها ربما كانت مصابة بذهان شديد ، ولفترة طويلة ، لكنها هادئة ولا تتطلب رعاية أو علاجًا نفسيًا خاصًا. بعد دفعه إلى أقصى حدوده ، لم يكن يبدو مؤيدًا جدًا للعملية: "دعونا نحترم القليل الذي تعبر عنه" ، قال. الحجة لم تقنع الأطباء. لقد اعتبروه ناعمًا بعض الشيء. ما رأي مركز الأخلاقيات السريرية؟
مركز الأخلاقيات الإكلينيكية هو خدمة تابعة لمستشفى كوشين في باريس ، والتي تقدم ما يُطلق عليه كلاسيكيًا "استشارة الأخلاق السريرية". الفكرة هي أن نقدم لمن يشعر بالحاجة: المرضى ، والأقارب ، وفرق الرعاية الصحية ، والمساعدة والدعم للتفكير في حالة اتخاذ قرار طبي يصعب اتخاذه على المستوى الأخلاقي ، لأنه يثير تضاربًا في القيم. وُلد هذا المفهوم عبر المحيط الأطلسي في نهاية السبعينيات . تم نقله لأول مرة في فرنسا ، في كوشين في عام 2002 ، بناءً على النموذج الذي طوره مارك سيجلر في مركز ماك لين للأخلاقيات الطبية السريرية في مستشفى جامعة شيكاغو. فيما عدا ذلك في فرنسا ، على عكس ما كان يحدث حتى وقت قريب في شيكاغو ، كانت استشارة الأخلاقيات السريرية متاحة منذ البداية بشكل متساوٍ للمهنيين والمرضى أو أقاربهم ، حيث كان الأخير قادرًا في الواقع على فهمها بشكل مباشر وسهل مثل السابق. تلك. هذا لأن سياق التنفيذ لم يكن هو نفسه. نشأ عن حاجة عبّر عنها الأطباء في الولايات المتحدة ، وقد تم تصميمه في فرنسا كآلية لتطبيق قانون 4 مارس 2002 المتعلق بحقوق المرضى ونوعية النظام الصحي. نتيجة لذلك ، يرتبط الهيكل تاريخيًا بديناميكية تهدف إلى منح مساحة أكبر من ذي قبل للمريض ، وكذلك للشخص الذي يمثله في اتخاذ القرارات الطبية. علاوة على ذلك ، ودائمًا ما يأخذ الإلهام الفرنسي في الحسبان ويتكيف مع سياقه الخاص ، فقد غيّر إلى حد ما النموذج الأمريكي الأولي. تم إثراء مجموعة الأخلاقيات السريرية منذ البداية من قبل أعضاء من المجتمع المدني ، متنوعين قدر الإمكان ، من جميع مناحي الحياة وبعد أن وافقوا على الاستثمار في هذه المغامرة والتدريب عليها من خلال اتباع دورة تدريبية مخصصة. وبالتالي فنحن نصف مقدمي رعاية وعاملين آخرين في المستشفى ونصف خبراء من مجالات تخصصية أخرى ، ولا سيما العلوم الاجتماعية والإنسانية - فلاسفة ومحامون وعلماء اجتماع وعلماء أنثروبولوجيا ومحللون نفسيون - ولكننا أيضًا اقتصاديون وكبار موظفي الخدمة المدنية وممثلو المرضى والصحفيون ، إلخ. . يتمثل تحيزنا في وضع أنفسنا كطرف ثالث ، من خلال استيعاب النقاش حول القرار الصعب الذي يتعين اتخاذه. هنا ، الطرف الثالث ليس شخصية منعزلة ، بل شخصية جماعية. والهدف منه هو مساعدة الأشخاص ، أو المريض المعني أو من يمثله ، وكذلك الطبيب والفريق الطبي المسؤول عنه ، على اتخاذ القرار الأقل سوءًا معًا ، وتجاوز التقسيمات المحتملة لذلك. لا يتعلق الأمر بالأخلاق. تم اقتراح الأخلاق كطريق للحوار. الفرضية هي أنه من خلال التزام الجميع بهذا المستوى من التبادل ، سيقود كل منهم إلى اعتبار موقف الآخر كموقف مسبق محترم وقابل للدفاع عنه مثله على المستوى الأخلاقي ، وبالتالي يستحق النظر فيه على الأقل و مناقشة. في المثال الذي يهمنا هنا ، لم يثير القرار الطبي قيد المناقشة ، بالمعنى الدقيق للكلمة ، تضاربًا في القيم بين فريق الرعاية الصحية والمريض. وتحدت الأطباء الذين لا يعرفون ما هو "القرار" الصحيح الذي يجب اتخاذه من وجهة نظر أخلاقية. في الداخل، كانت التبادلات مفعمة بالحيوية. كما لو أن الجميع شعروا بتحدٍ أكبر من المعتاد ، بسبب استحالة الوصول إلى منصب الأول المعني ، المريض ، وحالتها الشديدة الضعف. كان هناك هؤلاء ، في كثير من الأحيان الأطباء ، الذين اعتبروا أن من واجب المؤسسة الطبية إجراء عملية جراحية للمريض. قالوا إنها كانت محظوظة لأنها وجدت الدواء في مسار حياتها. كان علينا أن نعرض عليه إمكانية التقدم في السن دون أن يصاب بالشلل الرباعي، لأننا وصلنا في الوقت المناسب لنتمكن من تجنبه. من شأنه أن يفاقم فقدانه لفرصته في الحياة إذا لم يفعل ذلك وغير منصف، مقارنة بجميع أولئك، في وضع إكلينيكي مماثل، والذين تم تقديمه لهم يوميًا. كان هناك، على العكس من ذلك، أولئك الذين وجدوا أن الطب يتدخل في ما لم يكن من اختصاصه ، وكان من الطنان أن يعرف أفضل من أي شخص آخر ما هو مفيد للآخرين. وأشاروا إلى أن هذه المرأة لم تطلب شيئًا أبدًا ، ولم تشتك أبدًا أو تلتمس العلاج ، ولا يبدو أنها تعاني من الألم ، وأنها كانت في طريق ما ، بسبب ظروف وصولها إلى المستشفى وإليها. على الرغم من نفسها ، أصبحت أسيرة الطب ، ولا توجد وسيلة للفرار. هل كنا على يقين من أنها ستتطور إلى شلل رباعي ، ألا يمكننا تركها تعيش حياتها الصغيرة الهادئة ، خاصة إذا بدت ضد التدخل الذي تم شرحه لها؟
اعتقدت مجموعة ثالثة ، مكونة من أشخاص مختصين من جميع المشارب وأنصار آخرين ، أنه من الممكن استعادة قدرتهم على التمييز وطالبت بتقديم رعاية نفسية مكثفة لهذا الغرض. قالوا إنه كان عليك العمل على قدرتك على الموافقة. سيستغرق الأمر وقتًا طويلاً ، لكن كان لدينا وقت منذ أن تقدم المرض الجسدي ببطء شديد. كانت مريضة لم تتح لها الفرصة حتى ذلك الحين لتلقي المساعدة من قبل مؤسسة الطب النفسي ، لكن أكثر أمراضها خطورة كان المرض النفسي ، فقد حان الوقت لتقديم هذه الرعاية لها ولتعويض ما فاته من حظ. هذا الاحترام حتى تلك النقطة. أخيرًا ، بالنسبة للآخرين ، كان السياق الاجتماعي هو الذي يجب أن يحتل المرتبة الأولى في هذه القصة. ما الهدف من إجراء عملية جراحية لهذه المرأة دون القلق على مستقبلها الاجتماعي؟ هل عرفنا أين ستعيش الآن وكيف ستكون حياتها؟ كان للطب اهتمام قصير النظر في فقراته العنقية فقط! لا يمكن أن تكون وظيفتها التعامل مع المرض فقط ، كان لديها واجب اجتماعي وسياسي أوسع وينبغي أن يشمل عملها في مكافحة حالات الضعف الشديد وعدم المساواة الكبيرة. رد الأطباء كان يوتوبيا ، لا يمكننا أن نكون مسؤولين عن البعد النفسي الاجتماعي لهذه القصة ، ولا نعرف كيف نفعل ذلك ، وفي الرغبة في التقبيل أكثر من اللازم ، فإن الخطر يكمن في إغفال المصلحة الفضلى ، على الأقل الطبية. من المريض ... الأخلاقيات السريرية كما نتصورها هي طريقة. أحد الافتراضات التي يستند إليها هو أنه في مثل هذه الأسئلة المعقدة ، من الأفضل دائمًا التفكير في العديد من الأشخاص ، ومن خلفيات متنوعة. الخبرة ، إذا كانت هناك خبرة ، يمكن أن تكون جماعية فقط. تم تطويره بفضل نظرة الجميع ، لأن كل واحد ، من خلال الأسئلة التي يطرحونها ، يشجعهم على التعمق أكثر ، أو المضاعفة ، أو على العكس ، إزالة الحجج. يتم تجديد الخبرة أيضًا ، اعتمادًا على كل سياق فريد. الطريقة التي تشكلت بها مجموعة الأخلاقيات السريرية هذه المرة هي جزء منها ، مثلها مثل العناصر الواقعية التي تشكل الحالة السريرية والطبية. أخيرًا ، تجعل المناقشة الجماعية من الممكن توخي اليقظة فيما يتعلق بالمواقف والإسقاطات التي يمكن أن يتمتع بها كل شخص ، بسبب تاريخهم الشخصي أو المهني ، وكذلك بشكل جماعي. لأنه من الشائع ، في مواجهة المواقف الدراماتيكية في كثير من الأحيان ، أن يكون لديك تفاعلات مفاجئة ومختلطة. ومع ذلك ، فيما يتعلق بالأخلاقيات السريرية ، ليس هناك شك في أن تكون راضياً عن موقع لم يتم موازنته بمنجنيق. العواقب وخيمة للغاية بالنسبة للشخص المعني. في الواقع ، غالبًا ما تتضمن الأسئلة التي نطرحها علينا خيارًا حاسمًا بالنسبة لها ، أو الحياة أو الموت ، أو حتى توجيهًا مهمًا لحياتها المستقبلية. وحتى إذا لم نكن بالطبع صناع قرار ونعطي رأيًا استشاريًا فقط ، فإن أولئك الذين يتصلون بنا يعتمدون على جدية النهج ويعتمدون على تفكيرنا. ولذلك يجب أن يكون هذا الأخير مفتوحًا ولكن صارمًا على حد سواء ، ومدعومًا بمراجع قوية ، ولا سيما ذات طبيعة إجرائية ، تهدف إلى ضمان تنظيم المداولات الجماعية وعدم إغفالها للتحقيق في أي من الأبعاد الأخلاقية المهمة للسؤال المطروح. نوربرت ستينكامب و بيرت جوردين ، في مراجعتهم النقدية لأساليب الأخلاقيات السريرية ، سيصنفنا مع تلك التي يسمونها "البراغماتية السريرية". ووفقًا لهم ، فإن الأخلاقيات السريرية البراغماتية ، التي وضع مارك أوليسيو أسس نظرية خاصة بالنيابة عن الأمريكي تقدم جمعية أخلاقيات البيولوجيا والعلوم الإنسانية مزايا وعيوب النهج السريري. تستمد قوتها من حقيقة أنها تعمل. ضعفها يأتي من نفس الحقيقة: سوف تركز أكثر من اللازم على المساعدة في اتخاذ القرار ، وإعطاء الأولوية لحل النزاع والبحث عن توافق في الآراء ، ربما عن طريق التفاوض ، على حساب التفاهم والتفسير وموقف واضح بشأن البعد الأخلاقي المتضمن. في السؤال قيد المناقشة. لذلك من المحتمل أن يكون خطيرًا لأنه قد ينتهي به الأمر إلى تعزيز إجماع أقل تفضيلًا من الناحية الأخلاقية. يعارض نوربرت ستينكامب و بيرت جوردين هذا النوع الأول من الأساليب للآخرين الذين تم تطويرهم جميعًا في أوروبا ويشتركون في نفس الاختيار ، والذي يتمثل في اعتبار أن هدفهم الرئيسي يجب أن يكون تحليل البعد الأخلاقي للسؤال المطروح ، وليس دعم القرار الطبي الفعلي . هنا ، لم يعد الهدف هو الإجابة على السؤال: ما هو القرار الذي يجب أن أتخذه ، ولكن السؤال: ما هي القيمة الأخلاقية للقرار الذي أنا بصدد اتخاذه. على هذا الأساس ، تم تطوير طريقة التأويل ، التي وضعها برونو كادوري ، على سبيل المثال ، والتي لا تزال تلهم نهج الأخلاقيات السريرية الذي اقترحه مركز الأخلاقيات الطبية التابع للكلية الكاثوليكية في ليل ، أو ما يسمى طريقة للتداول الأخلاقي ، تم تطويرها من قبل فريق جاي ويدرسهوفن وبيرت موليويك من مركز الأخلاق وفلسفة الصحة في جامعة أمستردام في هولندا. كلها طرق مخصصة حصريًا لمقدمي الرعاية وغالبًا ما يقودها فلاسفة أو مقدمو رعاية اكتسبوا خبرة فلسفية. يتعلق الأمر بمنح الفرق إمكانية الوصول إلى التفكير في معنى مهنتهم ، وذلك بفضل خبرة الميسر المخصص ، الذي يُطلق عليه عالم الأخلاق ، والذي يساعد في فهم القواعد الأخلاقية و المبادئ المعنية وتوضيحها. يمكننا أن نرى أنه وفقًا لمصطلح الأخلاقيات السريرية ، لا توجد طرق تشغيل فحسب ، بل توجد أيضًا أهداف مختلفة جدًا. خاصة وأن كل واحدة ، حتى لو كانت مستوحاة من نفس العائلة المنهجية ، قد طورت أداتها الخاصة ، لتكييفها مع سياقها ومسارها في التفكير. في كوشين ، إذا شعرنا عمومًا بأننا أقرب إلى الأمريكيين من زملائنا الأوروبيين في هذه الطريقة ، تظل الحقيقة أننا على مر السنين بنينا خصوصية معينة في التمرين. هذه الخصوصية تعددية ، لكن أحد جوانبها الأكثر لفتًا للانتباه هو البعد الديمقراطي بشكل خاص ، بالمعنى السياسي للمصطلح ، الذي قدمناه للطريقة منذ البداية. لم نكن على علم بذلك في ذلك الوقت ، لكن زميلة أمريكية ، جاءت لمساعدتنا لبضعة أشهر عندما افتتح المركز ، أدركت ذلك على الفور ، وكان من الواضح جدًا الاختلاف في الغلاف الجوي مع ما كانت تعرفه عبر المحيط الأطلسي : "كل شيء سياسي وجماعي للغاية في فرنسا" ، تنهدت بجو من التفكير في أن كلاهما كان ثروة هائلة ، لكنه أدى إلى تعقيد التمرين إلى حد كبير. إذا عدنا إلى قصتنا اليوم ، فإنها توضح هذه الملاحظة: لقد ذهب نقاشنا إلى ما هو أبعد من السؤال الصارم المتمثل في معرفة القرار الذي سيتفق عليه الأطباء مع أنفسهم بصفتهم المهنية - أخلاقياً أو معنوياً ولماذا. كان السؤال الذي شغلنا بشكل أساسي هو ما إذا كان البعد الأخلاقي للموقف الذي تعرض لنا لم يكن في مكان آخر غير القرار الجراحي قيد المناقشة. ألم يكن الأمر يتعلق باستكشاف الأسئلة التالية بعمق أكبر: من كان هذا المريض حقًا ، كيف يمكن للفرد أن يظل غير موجود اجتماعيًا لفترة طويلة ، ألا يجب علينا إعادة التفكير تمامًا في رعايته ، من الناحية الطبية ولكن قبل كل شيء على المستوى النفسي والاجتماعي أيضًا ، ليس فقط على المدى القصير ولكن أيضًا على المدى المتوسط إلى الطويل ؛ ولكن كان هذا ما أرادته المريضة ، ما هي مصلحتها وما هو الدور الاجتماعي أو حتى السياسي للطب في هذه القضية. في كثير من الأحيان ، كان الثقل في مناقشة غير الأطباء والحجج غير الطبية كبيرًا ، وكذلك الحماسة التي وضعها كل شخص في موقعه ، كما لو كانوا يعتبرون أنفسهم مسؤولين جزئيًا عن القرار الذي سيتم اتخاذه بشأنه. هذه الشابة ، وبذلك تكون مسؤولة عن مستقبلها. من المحتمل أن هذا الأداء غير النمطي لممارسة الأخلاق السريرية ، إذا أردنا أن نصدق ما يحدث في مكان آخر ، هو عادة فرنسي. من خلال اختيار مثل هذا التكوين المنفتح والمتعدد التخصصات لمجموعة الأخلاقيات الإكلينيكية ، واستلهام هذا من المنطق الوارد في نموذج شيكاغو ، لم أتخيل أن النتيجة ستؤدي إلى شيء مختلف تمامًا. تولت المجموعة التمرين بطريقتها الخاصة وجعلتها خاصة بها ؛ لقد جعلها أقل طبية ، وأكاديمية ، وعلى العكس ، أكثر مواطنة ، وأكثر سياسية. بالإضافة إلى كونك مواطنًا وسياسيًا ، فإن التمرين هو أيضًا فرصة لتجديد غير متوقع للتجربة الديمقراطية. سأصف هذا ثلاثة أضعاف. بادئ ذي بدء ، يتمثل التجديد في إعادة موازنة المشاركة المدنية لصالح الفرد بدلاً من المجموعة التي يسمح بها النهج. تساعد دعوته في هذا المجال. السؤال الذي يُطرح علينا دائمًا يتعلق بفرد يواجه حالة سريرية معينة ويحتاج إلى المساعدة. تتمثل المرحلة الأولى من العمل في الذهاب إلى مقابلة الشخص المعني ، بقدر ما يكون فريدًا وفريدًا على المستوى السريري والتاريخي والثقافي ؛ سنكون قد أخذنا وسائل هذا الاجتماع ، وسوف نتشرب به ، وسوف نستعيده بأمانة قدر الإمكان قبل الانخراط في المناقشات ، بحيث يكون التفكير دائمًا مجسدًا قدر الإمكان ؛ ربما يكون الشرط أقوى عندما يكون الشخص المعني بالتحديد غير قادر على التعبير عن نفسه بنفسه. هذا التعديل لصالح الفرد هو أكثر إثارة للاهتمام لأنه في سياقنا الثقافي ، لا يزال هذا الأخير يختفي في كثير من الأحيان وبسهولة خلف إمبريالية المجتمع. العنصر الثاني لهذا التجديد الديمقراطي هو الالتزام الذي تفترضه المشاركة في التمرين من جانب كل عضو في مجموعة الأخلاقيات السريرية. كما قلنا ، الجميع يأخذ الأمر على محمل الجد. بطريقة ما ، عليهم أن يتحملوا شكلاً معينًا من المسؤولية المدنية. إنهم يشاركون فيما يشعرون به على أنه تفصيل مشترك ومتطلب للفكر في خدمة هدف نبيل يسعدهم خدمته: مساعدة الآخرين الذين يواجهون صعوبات ، وهذا من خلال طريقة عمل تتطلب الكثير من التحفيز ، تسمى المداولات الأخلاقية. تشكل التجربة رابطة وتماسكًا اجتماعيًا بين كل من يشارك فيها. ستؤدي القوة التي تنبثق منه على هذا المستوى تقريبًا إلى اقتراح استلهامها في قطاعات أخرى من الحياة الاجتماعية. وأخيرًا ، هناك عنصر ثالث للتجديد الديمقراطي يسمح بممارسة الأخلاق السريرية ، كما تم بناؤه في كوشين . يوفر الوصول إلى المعرفة الحميمة والملموسة لكيفية تطور المجتمع من حيث قيمه وأولوياته الأخلاقية. نظرًا لأن القصص الفردية التي يتم إحضارها إلينا هي كذلك لأنها تصدرت العناوين الرئيسية لحظة حدوثها ، فهي تتطلب استجابة لا تفرض نفسها أو يجب إعادة اختراعها لسبب أو لآخر. إذا وصلوا إلينا ، فذلك على وجه التحديد لأنهم يشككون في الاستجابة الأخلاقية الواضحة التي قدمتها لهم الفرق الطبية حتى ذلك الحين. لدرجة أن تجربة الأخلاق الإكلينيكية التي يتم تصورها على هذا النحو هي مكان فريد من نوعه لمراقبة الأسئلة الأخلاقية التي تؤثر على المجتمع في العمق ، وكذلك الإجابات التي تعطى لهم. وهكذا ، على مر السنين ،أصبح مركز الأخلاقيات الإكلينيكية تدريجياً أداة حقيقية للديمقراطية الصحية وأنه يعمل الآن كجسم أخلاقي تقليدي أقل من كونه هيئة مواطنة تتمثل طريقتها في الايتيقا".
بقلم فيرونيك فورنييه
مراجع ببليوغرافية
Véronique Fournier، "Clinical ethics"، in Medicine، health and human science، Ed. Les Belles Lettres، August 2011، Chapter 41، pp 297-301.
www.ethique-clinique.com
كاتب فلسفي
مركز الأخلاقيات الإكلينيكية هو خدمة تابعة لمستشفى كوشين في باريس ، والتي تقدم ما يُطلق عليه كلاسيكيًا "استشارة الأخلاق السريرية". الفكرة هي أن نقدم لمن يشعر بالحاجة: المرضى ، والأقارب ، وفرق الرعاية الصحية ، والمساعدة والدعم للتفكير في حالة اتخاذ قرار طبي يصعب اتخاذه على المستوى الأخلاقي ، لأنه يثير تضاربًا في القيم. وُلد هذا المفهوم عبر المحيط الأطلسي في نهاية السبعينيات . تم نقله لأول مرة في فرنسا ، في كوشين في عام 2002 ، بناءً على النموذج الذي طوره مارك سيجلر في مركز ماك لين للأخلاقيات الطبية السريرية في مستشفى جامعة شيكاغو. فيما عدا ذلك في فرنسا ، على عكس ما كان يحدث حتى وقت قريب في شيكاغو ، كانت استشارة الأخلاقيات السريرية متاحة منذ البداية بشكل متساوٍ للمهنيين والمرضى أو أقاربهم ، حيث كان الأخير قادرًا في الواقع على فهمها بشكل مباشر وسهل مثل السابق. تلك. هذا لأن سياق التنفيذ لم يكن هو نفسه. نشأ عن حاجة عبّر عنها الأطباء في الولايات المتحدة ، وقد تم تصميمه في فرنسا كآلية لتطبيق قانون 4 مارس 2002 المتعلق بحقوق المرضى ونوعية النظام الصحي. نتيجة لذلك ، يرتبط الهيكل تاريخيًا بديناميكية تهدف إلى منح مساحة أكبر من ذي قبل للمريض ، وكذلك للشخص الذي يمثله في اتخاذ القرارات الطبية. علاوة على ذلك ، ودائمًا ما يأخذ الإلهام الفرنسي في الحسبان ويتكيف مع سياقه الخاص ، فقد غيّر إلى حد ما النموذج الأمريكي الأولي. تم إثراء مجموعة الأخلاقيات السريرية منذ البداية من قبل أعضاء من المجتمع المدني ، متنوعين قدر الإمكان ، من جميع مناحي الحياة وبعد أن وافقوا على الاستثمار في هذه المغامرة والتدريب عليها من خلال اتباع دورة تدريبية مخصصة. وبالتالي فنحن نصف مقدمي رعاية وعاملين آخرين في المستشفى ونصف خبراء من مجالات تخصصية أخرى ، ولا سيما العلوم الاجتماعية والإنسانية - فلاسفة ومحامون وعلماء اجتماع وعلماء أنثروبولوجيا ومحللون نفسيون - ولكننا أيضًا اقتصاديون وكبار موظفي الخدمة المدنية وممثلو المرضى والصحفيون ، إلخ. . يتمثل تحيزنا في وضع أنفسنا كطرف ثالث ، من خلال استيعاب النقاش حول القرار الصعب الذي يتعين اتخاذه. هنا ، الطرف الثالث ليس شخصية منعزلة ، بل شخصية جماعية. والهدف منه هو مساعدة الأشخاص ، أو المريض المعني أو من يمثله ، وكذلك الطبيب والفريق الطبي المسؤول عنه ، على اتخاذ القرار الأقل سوءًا معًا ، وتجاوز التقسيمات المحتملة لذلك. لا يتعلق الأمر بالأخلاق. تم اقتراح الأخلاق كطريق للحوار. الفرضية هي أنه من خلال التزام الجميع بهذا المستوى من التبادل ، سيقود كل منهم إلى اعتبار موقف الآخر كموقف مسبق محترم وقابل للدفاع عنه مثله على المستوى الأخلاقي ، وبالتالي يستحق النظر فيه على الأقل و مناقشة. في المثال الذي يهمنا هنا ، لم يثير القرار الطبي قيد المناقشة ، بالمعنى الدقيق للكلمة ، تضاربًا في القيم بين فريق الرعاية الصحية والمريض. وتحدت الأطباء الذين لا يعرفون ما هو "القرار" الصحيح الذي يجب اتخاذه من وجهة نظر أخلاقية. في الداخل، كانت التبادلات مفعمة بالحيوية. كما لو أن الجميع شعروا بتحدٍ أكبر من المعتاد ، بسبب استحالة الوصول إلى منصب الأول المعني ، المريض ، وحالتها الشديدة الضعف. كان هناك هؤلاء ، في كثير من الأحيان الأطباء ، الذين اعتبروا أن من واجب المؤسسة الطبية إجراء عملية جراحية للمريض. قالوا إنها كانت محظوظة لأنها وجدت الدواء في مسار حياتها. كان علينا أن نعرض عليه إمكانية التقدم في السن دون أن يصاب بالشلل الرباعي، لأننا وصلنا في الوقت المناسب لنتمكن من تجنبه. من شأنه أن يفاقم فقدانه لفرصته في الحياة إذا لم يفعل ذلك وغير منصف، مقارنة بجميع أولئك، في وضع إكلينيكي مماثل، والذين تم تقديمه لهم يوميًا. كان هناك، على العكس من ذلك، أولئك الذين وجدوا أن الطب يتدخل في ما لم يكن من اختصاصه ، وكان من الطنان أن يعرف أفضل من أي شخص آخر ما هو مفيد للآخرين. وأشاروا إلى أن هذه المرأة لم تطلب شيئًا أبدًا ، ولم تشتك أبدًا أو تلتمس العلاج ، ولا يبدو أنها تعاني من الألم ، وأنها كانت في طريق ما ، بسبب ظروف وصولها إلى المستشفى وإليها. على الرغم من نفسها ، أصبحت أسيرة الطب ، ولا توجد وسيلة للفرار. هل كنا على يقين من أنها ستتطور إلى شلل رباعي ، ألا يمكننا تركها تعيش حياتها الصغيرة الهادئة ، خاصة إذا بدت ضد التدخل الذي تم شرحه لها؟
اعتقدت مجموعة ثالثة ، مكونة من أشخاص مختصين من جميع المشارب وأنصار آخرين ، أنه من الممكن استعادة قدرتهم على التمييز وطالبت بتقديم رعاية نفسية مكثفة لهذا الغرض. قالوا إنه كان عليك العمل على قدرتك على الموافقة. سيستغرق الأمر وقتًا طويلاً ، لكن كان لدينا وقت منذ أن تقدم المرض الجسدي ببطء شديد. كانت مريضة لم تتح لها الفرصة حتى ذلك الحين لتلقي المساعدة من قبل مؤسسة الطب النفسي ، لكن أكثر أمراضها خطورة كان المرض النفسي ، فقد حان الوقت لتقديم هذه الرعاية لها ولتعويض ما فاته من حظ. هذا الاحترام حتى تلك النقطة. أخيرًا ، بالنسبة للآخرين ، كان السياق الاجتماعي هو الذي يجب أن يحتل المرتبة الأولى في هذه القصة. ما الهدف من إجراء عملية جراحية لهذه المرأة دون القلق على مستقبلها الاجتماعي؟ هل عرفنا أين ستعيش الآن وكيف ستكون حياتها؟ كان للطب اهتمام قصير النظر في فقراته العنقية فقط! لا يمكن أن تكون وظيفتها التعامل مع المرض فقط ، كان لديها واجب اجتماعي وسياسي أوسع وينبغي أن يشمل عملها في مكافحة حالات الضعف الشديد وعدم المساواة الكبيرة. رد الأطباء كان يوتوبيا ، لا يمكننا أن نكون مسؤولين عن البعد النفسي الاجتماعي لهذه القصة ، ولا نعرف كيف نفعل ذلك ، وفي الرغبة في التقبيل أكثر من اللازم ، فإن الخطر يكمن في إغفال المصلحة الفضلى ، على الأقل الطبية. من المريض ... الأخلاقيات السريرية كما نتصورها هي طريقة. أحد الافتراضات التي يستند إليها هو أنه في مثل هذه الأسئلة المعقدة ، من الأفضل دائمًا التفكير في العديد من الأشخاص ، ومن خلفيات متنوعة. الخبرة ، إذا كانت هناك خبرة ، يمكن أن تكون جماعية فقط. تم تطويره بفضل نظرة الجميع ، لأن كل واحد ، من خلال الأسئلة التي يطرحونها ، يشجعهم على التعمق أكثر ، أو المضاعفة ، أو على العكس ، إزالة الحجج. يتم تجديد الخبرة أيضًا ، اعتمادًا على كل سياق فريد. الطريقة التي تشكلت بها مجموعة الأخلاقيات السريرية هذه المرة هي جزء منها ، مثلها مثل العناصر الواقعية التي تشكل الحالة السريرية والطبية. أخيرًا ، تجعل المناقشة الجماعية من الممكن توخي اليقظة فيما يتعلق بالمواقف والإسقاطات التي يمكن أن يتمتع بها كل شخص ، بسبب تاريخهم الشخصي أو المهني ، وكذلك بشكل جماعي. لأنه من الشائع ، في مواجهة المواقف الدراماتيكية في كثير من الأحيان ، أن يكون لديك تفاعلات مفاجئة ومختلطة. ومع ذلك ، فيما يتعلق بالأخلاقيات السريرية ، ليس هناك شك في أن تكون راضياً عن موقع لم يتم موازنته بمنجنيق. العواقب وخيمة للغاية بالنسبة للشخص المعني. في الواقع ، غالبًا ما تتضمن الأسئلة التي نطرحها علينا خيارًا حاسمًا بالنسبة لها ، أو الحياة أو الموت ، أو حتى توجيهًا مهمًا لحياتها المستقبلية. وحتى إذا لم نكن بالطبع صناع قرار ونعطي رأيًا استشاريًا فقط ، فإن أولئك الذين يتصلون بنا يعتمدون على جدية النهج ويعتمدون على تفكيرنا. ولذلك يجب أن يكون هذا الأخير مفتوحًا ولكن صارمًا على حد سواء ، ومدعومًا بمراجع قوية ، ولا سيما ذات طبيعة إجرائية ، تهدف إلى ضمان تنظيم المداولات الجماعية وعدم إغفالها للتحقيق في أي من الأبعاد الأخلاقية المهمة للسؤال المطروح. نوربرت ستينكامب و بيرت جوردين ، في مراجعتهم النقدية لأساليب الأخلاقيات السريرية ، سيصنفنا مع تلك التي يسمونها "البراغماتية السريرية". ووفقًا لهم ، فإن الأخلاقيات السريرية البراغماتية ، التي وضع مارك أوليسيو أسس نظرية خاصة بالنيابة عن الأمريكي تقدم جمعية أخلاقيات البيولوجيا والعلوم الإنسانية مزايا وعيوب النهج السريري. تستمد قوتها من حقيقة أنها تعمل. ضعفها يأتي من نفس الحقيقة: سوف تركز أكثر من اللازم على المساعدة في اتخاذ القرار ، وإعطاء الأولوية لحل النزاع والبحث عن توافق في الآراء ، ربما عن طريق التفاوض ، على حساب التفاهم والتفسير وموقف واضح بشأن البعد الأخلاقي المتضمن. في السؤال قيد المناقشة. لذلك من المحتمل أن يكون خطيرًا لأنه قد ينتهي به الأمر إلى تعزيز إجماع أقل تفضيلًا من الناحية الأخلاقية. يعارض نوربرت ستينكامب و بيرت جوردين هذا النوع الأول من الأساليب للآخرين الذين تم تطويرهم جميعًا في أوروبا ويشتركون في نفس الاختيار ، والذي يتمثل في اعتبار أن هدفهم الرئيسي يجب أن يكون تحليل البعد الأخلاقي للسؤال المطروح ، وليس دعم القرار الطبي الفعلي . هنا ، لم يعد الهدف هو الإجابة على السؤال: ما هو القرار الذي يجب أن أتخذه ، ولكن السؤال: ما هي القيمة الأخلاقية للقرار الذي أنا بصدد اتخاذه. على هذا الأساس ، تم تطوير طريقة التأويل ، التي وضعها برونو كادوري ، على سبيل المثال ، والتي لا تزال تلهم نهج الأخلاقيات السريرية الذي اقترحه مركز الأخلاقيات الطبية التابع للكلية الكاثوليكية في ليل ، أو ما يسمى طريقة للتداول الأخلاقي ، تم تطويرها من قبل فريق جاي ويدرسهوفن وبيرت موليويك من مركز الأخلاق وفلسفة الصحة في جامعة أمستردام في هولندا. كلها طرق مخصصة حصريًا لمقدمي الرعاية وغالبًا ما يقودها فلاسفة أو مقدمو رعاية اكتسبوا خبرة فلسفية. يتعلق الأمر بمنح الفرق إمكانية الوصول إلى التفكير في معنى مهنتهم ، وذلك بفضل خبرة الميسر المخصص ، الذي يُطلق عليه عالم الأخلاق ، والذي يساعد في فهم القواعد الأخلاقية و المبادئ المعنية وتوضيحها. يمكننا أن نرى أنه وفقًا لمصطلح الأخلاقيات السريرية ، لا توجد طرق تشغيل فحسب ، بل توجد أيضًا أهداف مختلفة جدًا. خاصة وأن كل واحدة ، حتى لو كانت مستوحاة من نفس العائلة المنهجية ، قد طورت أداتها الخاصة ، لتكييفها مع سياقها ومسارها في التفكير. في كوشين ، إذا شعرنا عمومًا بأننا أقرب إلى الأمريكيين من زملائنا الأوروبيين في هذه الطريقة ، تظل الحقيقة أننا على مر السنين بنينا خصوصية معينة في التمرين. هذه الخصوصية تعددية ، لكن أحد جوانبها الأكثر لفتًا للانتباه هو البعد الديمقراطي بشكل خاص ، بالمعنى السياسي للمصطلح ، الذي قدمناه للطريقة منذ البداية. لم نكن على علم بذلك في ذلك الوقت ، لكن زميلة أمريكية ، جاءت لمساعدتنا لبضعة أشهر عندما افتتح المركز ، أدركت ذلك على الفور ، وكان من الواضح جدًا الاختلاف في الغلاف الجوي مع ما كانت تعرفه عبر المحيط الأطلسي : "كل شيء سياسي وجماعي للغاية في فرنسا" ، تنهدت بجو من التفكير في أن كلاهما كان ثروة هائلة ، لكنه أدى إلى تعقيد التمرين إلى حد كبير. إذا عدنا إلى قصتنا اليوم ، فإنها توضح هذه الملاحظة: لقد ذهب نقاشنا إلى ما هو أبعد من السؤال الصارم المتمثل في معرفة القرار الذي سيتفق عليه الأطباء مع أنفسهم بصفتهم المهنية - أخلاقياً أو معنوياً ولماذا. كان السؤال الذي شغلنا بشكل أساسي هو ما إذا كان البعد الأخلاقي للموقف الذي تعرض لنا لم يكن في مكان آخر غير القرار الجراحي قيد المناقشة. ألم يكن الأمر يتعلق باستكشاف الأسئلة التالية بعمق أكبر: من كان هذا المريض حقًا ، كيف يمكن للفرد أن يظل غير موجود اجتماعيًا لفترة طويلة ، ألا يجب علينا إعادة التفكير تمامًا في رعايته ، من الناحية الطبية ولكن قبل كل شيء على المستوى النفسي والاجتماعي أيضًا ، ليس فقط على المدى القصير ولكن أيضًا على المدى المتوسط إلى الطويل ؛ ولكن كان هذا ما أرادته المريضة ، ما هي مصلحتها وما هو الدور الاجتماعي أو حتى السياسي للطب في هذه القضية. في كثير من الأحيان ، كان الثقل في مناقشة غير الأطباء والحجج غير الطبية كبيرًا ، وكذلك الحماسة التي وضعها كل شخص في موقعه ، كما لو كانوا يعتبرون أنفسهم مسؤولين جزئيًا عن القرار الذي سيتم اتخاذه بشأنه. هذه الشابة ، وبذلك تكون مسؤولة عن مستقبلها. من المحتمل أن هذا الأداء غير النمطي لممارسة الأخلاق السريرية ، إذا أردنا أن نصدق ما يحدث في مكان آخر ، هو عادة فرنسي. من خلال اختيار مثل هذا التكوين المنفتح والمتعدد التخصصات لمجموعة الأخلاقيات الإكلينيكية ، واستلهام هذا من المنطق الوارد في نموذج شيكاغو ، لم أتخيل أن النتيجة ستؤدي إلى شيء مختلف تمامًا. تولت المجموعة التمرين بطريقتها الخاصة وجعلتها خاصة بها ؛ لقد جعلها أقل طبية ، وأكاديمية ، وعلى العكس ، أكثر مواطنة ، وأكثر سياسية. بالإضافة إلى كونك مواطنًا وسياسيًا ، فإن التمرين هو أيضًا فرصة لتجديد غير متوقع للتجربة الديمقراطية. سأصف هذا ثلاثة أضعاف. بادئ ذي بدء ، يتمثل التجديد في إعادة موازنة المشاركة المدنية لصالح الفرد بدلاً من المجموعة التي يسمح بها النهج. تساعد دعوته في هذا المجال. السؤال الذي يُطرح علينا دائمًا يتعلق بفرد يواجه حالة سريرية معينة ويحتاج إلى المساعدة. تتمثل المرحلة الأولى من العمل في الذهاب إلى مقابلة الشخص المعني ، بقدر ما يكون فريدًا وفريدًا على المستوى السريري والتاريخي والثقافي ؛ سنكون قد أخذنا وسائل هذا الاجتماع ، وسوف نتشرب به ، وسوف نستعيده بأمانة قدر الإمكان قبل الانخراط في المناقشات ، بحيث يكون التفكير دائمًا مجسدًا قدر الإمكان ؛ ربما يكون الشرط أقوى عندما يكون الشخص المعني بالتحديد غير قادر على التعبير عن نفسه بنفسه. هذا التعديل لصالح الفرد هو أكثر إثارة للاهتمام لأنه في سياقنا الثقافي ، لا يزال هذا الأخير يختفي في كثير من الأحيان وبسهولة خلف إمبريالية المجتمع. العنصر الثاني لهذا التجديد الديمقراطي هو الالتزام الذي تفترضه المشاركة في التمرين من جانب كل عضو في مجموعة الأخلاقيات السريرية. كما قلنا ، الجميع يأخذ الأمر على محمل الجد. بطريقة ما ، عليهم أن يتحملوا شكلاً معينًا من المسؤولية المدنية. إنهم يشاركون فيما يشعرون به على أنه تفصيل مشترك ومتطلب للفكر في خدمة هدف نبيل يسعدهم خدمته: مساعدة الآخرين الذين يواجهون صعوبات ، وهذا من خلال طريقة عمل تتطلب الكثير من التحفيز ، تسمى المداولات الأخلاقية. تشكل التجربة رابطة وتماسكًا اجتماعيًا بين كل من يشارك فيها. ستؤدي القوة التي تنبثق منه على هذا المستوى تقريبًا إلى اقتراح استلهامها في قطاعات أخرى من الحياة الاجتماعية. وأخيرًا ، هناك عنصر ثالث للتجديد الديمقراطي يسمح بممارسة الأخلاق السريرية ، كما تم بناؤه في كوشين . يوفر الوصول إلى المعرفة الحميمة والملموسة لكيفية تطور المجتمع من حيث قيمه وأولوياته الأخلاقية. نظرًا لأن القصص الفردية التي يتم إحضارها إلينا هي كذلك لأنها تصدرت العناوين الرئيسية لحظة حدوثها ، فهي تتطلب استجابة لا تفرض نفسها أو يجب إعادة اختراعها لسبب أو لآخر. إذا وصلوا إلينا ، فذلك على وجه التحديد لأنهم يشككون في الاستجابة الأخلاقية الواضحة التي قدمتها لهم الفرق الطبية حتى ذلك الحين. لدرجة أن تجربة الأخلاق الإكلينيكية التي يتم تصورها على هذا النحو هي مكان فريد من نوعه لمراقبة الأسئلة الأخلاقية التي تؤثر على المجتمع في العمق ، وكذلك الإجابات التي تعطى لهم. وهكذا ، على مر السنين ،أصبح مركز الأخلاقيات الإكلينيكية تدريجياً أداة حقيقية للديمقراطية الصحية وأنه يعمل الآن كجسم أخلاقي تقليدي أقل من كونه هيئة مواطنة تتمثل طريقتها في الايتيقا".
بقلم فيرونيك فورنييه
مراجع ببليوغرافية
Véronique Fournier، "Clinical ethics"، in Medicine، health and human science، Ed. Les Belles Lettres، August 2011، Chapter 41، pp 297-301.
www.ethique-clinique.com
كاتب فلسفي